Marca da Bollo € 14,62

ALLEGATO 2 f – (da compilare e inserire nella busta B del lotto 6)	

AL
COMUNE DI BOLOGNA 
 SETTORE GARE
Piazza Liber Paradisus 10 – 40129 Bologna – Tel.051/2193712- Fax 051/2193785

SCHEDA OFFERTA ECONOMICA per la presentazione dell'offerta economica relativa alla gara per l’Affidamento dei Servizi Assicurativi del Comune di Bologna. Periodo 1° gennaio 2013 - 31 dicembre 2015.

Lotto 6 - Polizza Tutela Legale	

IMPORTO A BASE DI GARA: €. 160.824,00 (oneri fiscali esclusi)
Oneri per la sicurezza derivanti da “interferenze” pari a zero

SARANNO ACCETTATE SOLO OFFERTE IN RIBASSO RISPETTO ALLA BASE DI GARA STABILITA.

LA/LE SOTTOSCRITTA/E IMPRESA/E

	___
con sede legale	
con sede operativa	
Codice Fiscale ___________________________P.IVA__________________________________
Tel. _____________________________ Fax 	
rappresentata da (Cognome Nome) 	
in qualità di (carica sociale)	

con sede legale	
con sede operativa	
Codice Fiscale ___________________________P.IVA__________________________________
Tel. _____________________________ Fax 	
rappresentata da (Cognome Nome) 	
in qualità di (carica sociale)	

con sede legale	
con sede operativa	
Codice Fiscale ___________________________P.IVA__________________________________
Tel. _____________________________ Fax 	
rappresentata da (Cognome Nome) 	
in qualità di (carica sociale)	

TENUTO CONTO DI QUANTO PREVISTO DAL BANDO DI GARA, DAL DISCIPLINARE E DALLA POLIZZA RELATIVA AL LOTTO N. 6

PRESENTA/PRESENTANO LA SEGUENTE OFFERTA ECONOMICA

Somma assicurata
€  50.000

Partite	Assicurati	N° Assicurati per partita	Premio pro-capite annuo lordo	Totale premi lordi annui per partita	
Part. 1)	Sindaco	1			
Part. 2)	Componenti di Giunta	10			
Part. 3)	Segretario Comunale 	1			
Part. 4)	Presidenti di Quartiere	9			
Part. 5)	Dirigenti	67			

Premio annuo netto           (in cifre e lettere)		Imposte annue  
            (in cifre e lettere)		Premio annuo lordo 
(in cifre e lettere)	
€ …………………………
(………………………….)		€ …………………………
(………………………….)		€ ……………………………
(…………………………….)	

PREMIO NETTO TRIENNALE 	
                          	
(in cifre) € ……………….………………….…………
(in lettere) ……………………………………………….….…….	

DICHIARA/DICHIARANO
che l’offerta viene presentata: (barrare la casella che interessa)
□ come IMPRESA SINGOLA
□ in R.T.I 	
□ in COASSICURAZIONE	
Nel caso in cui il rischio di cui alla presente Scheda di Offerta dovesse essere ripartito tra più Compagnie di Assicurazione per ognuna di esse dovrà essere riportato di seguito: la Ragione Sociale, l’Agenzia di pertinenza, la quota assunta.

	Ragione sociale	Agenzia di pertinenza	Quota 
%	
1				
2				
3				

La/e Società
Data_______________                                                                   ________________________________
(Timbro e Firma del Legale Rappresentante)
Nota: 
In caso di Raggruppamento temporaneo di imprese/Coassicurazioni, l’offerta congiunta deve essere sottoscritta da tutte le imprese raggruppate/coassicurate.