Marca da Bollo € 14,62

ALLEGATO 2 c – (da compilare e inserire nella busta B del lotto 3)	

AL
COMUNE DI BOLOGNA 
 SETTORE GARE
Piazza Liber Paradisus 10 – 40129 Bologna – Tel.051/2193712- Fax 051/2193785

SCHEDA OFFERTA ECONOMICA per la presentazione dell'offerta economica relativa alla gara per l’Affidamento dei Servizi Assicurativi del Comune di Bologna
	Periodo 1° gennaio 2013 - 31 dicembre 2015.

Lotto 3 - Polizza Infortuni Categorie Varie	

IMPORTO A BASE DI GARA: €. 287.195,00 (oneri fiscali esclusi)
Oneri per la sicurezza derivanti da “interferenze” pari a zero

SARANNO ACCETTATE SOLO OFFERTE IN RIBASSO RISPETTO ALLA BASE DI GARA STABILITA.

LA/LE SOTTOSCRITTA/E IMPRESA/E
	
con sede legale	
con sede operativa	
Codice Fiscale ___________________________P.IVA__________________________________
Tel. _____________________________ Fax 	
rappresentata da (Cognome Nome) 	
in qualità di (carica sociale)	

con sede legale	
con sede operativa	
Codice Fiscale ___________________________P.IVA__________________________________
Tel. _____________________________ Fax 	
rappresentata da (Cognome Nome) 	
in qualità di (carica sociale)	

con sede legale	
con sede operativa	
Codice Fiscale ___________________________P.IVA__________________________________
Tel. _____________________________ Fax 	
rappresentata da (Cognome Nome) 	
in qualità di (carica sociale)	

TENUTO CONTO DI QUANTO PREVISTO DAL BANDO DI GARA, DAL DISCIPLINARE E DALLA POLIZZA RELATIVA AL LOTTO N. 3

PRESENTA/PRESENTANO LA SEGUENTE OFFERTA ECONOMICA

CATEGORIA A	Sindaco, Consiglieri Comunali, Consiglieri incaricati dal Sindaco, Assessori, Presidenti e Consiglieri di Quartiere	
Assicurati N. 200	premio lordo annuo pro capite €	Totale categoria  €	

CATEGORIA B	Portavalori Cassieri 	
Assicurati N. 100	premio lordo annuo pro capite €	Totale categoria  €	

CATEGORIA C	Personale Volontario non organizzato in specifiche associazioni	
Assicurati N. 70	premio lordo annuo pro capite €	Totale categoria  €	

CATEGORIA D	Alunni scuole Comunali e Statali	
Assicurati N. 7.500	premio lordo annuo pro capite €	Totale categoria  €	

CATEGORIA E	Frequentatori Corsi e/o Partecipanti Gite organizzate dal Centri Giovanili	
Assicurati N. 200	premio lordo pro capite €	Totale categoria  €	

CATEGORIA F	Anziani partecipanti a Gite promosse dal Comune di Bologna	
Assicurati N. 10 	premio lordo annuo pro capite €	Totale categoria  €	

CATEGORIA G	Partecipanti, compresi gli educatori, alle attività Unità Soggiorni Estivi e Unità iniziative per i Giovani e Scambi Internazionali	
Assicurati N. 650	premio lordo annuo pro capite €	Totale categoria  €	

CATEGORIA H	Personale dipendente e non dipendente in adempimento di servizio autorizzato all'uso di mezzi di trasporto	
Tasso lordo  _________ ‰

Da applicarsi al 25% delle retribuzioni preventivate erogate al personale dipendente e non dipendente di € 136.000.000,00 pari a € 34.000.000,00	Totale annuo categoria €. _________________

(soggetto a regolazione premio in base all’applicazione del tasso lordo suddetto al 25% della differenza fra retribuzioni a consuntivo e retribuzioni preventivate)	

CATEGORIA I	Minori in affido	
Assicurati N. 70	premio lordo annuo pro capite €	Totale categoria  €	

CATEGORIA L	Volontari civili di età compresa fra i 15 e i 18 anni partecipanti a progetti predisposti dal Comune di Bologna o dai quartieri	
Assicurati N. 0	premio lordo annuo pro capite €	Totale categoria  €	

CATEGORIA M	Partecipanti a progetti predisposti dal Comune di Bologna presso i centri educativi 	
Assicurati N. 50	premio lordo annuo pro capite €	Totale categoria  €	

Premio annuo netto           (in cifre e lettere)		Imposte annue 
(in cifre e lettere)		Premio lordo annuo
(in cifre e lettere)	
€ …………………………
(…………………….………….)		€ …………………………
(………………...…………….)		€ …………………….…………
(…………………………….….)	

PREMIO NETTO TRIENNALE	
	
(in cifre) € ………………………………………….…………
(in lettere) …………………………………………..….……….

DICHIARA/DICHIARANO
che l’offerta viene presentata: (barrare la casella che interessa)
□ come IMPRESA SINGOLA
□ in R.T.I 	
□ in COASSICURAZIONE	
Nel caso in cui il rischio di cui alla presente Scheda di Offerta dovesse essere ripartito tra più Compagnie di Assicurazione,  per ognuna di esse dovrà essere riportato di seguito: la Ragione Sociale, l’Agenzia di pertinenza, la quota assunta. 
	Ragione sociale	Agenzia di pertinenza	Quota 
%	
1				
2				
3				

Data_______________                                                                                    La/e Società
________________________________
 (Timbro e Firma del Legale Rappresentante)

Nota: In caso di Raggruppamento temporaneo di imprese/Coassicurazioni, l’offerta congiunta deve essere sottoscritta da tutte le imprese raggruppate/coassicurate.