Marca da Bollo € 14,62

ALLEGATO 2 b – (da compilare e inserire nella busta B del lotto 2)								

AL
COMUNE DI BOLOGNA 
 SETTORE GARE
Piazza Liber Paradisus 10 – 40129 Bologna – Tel.051/2193712- Fax 051/2193785

SCHEDA OFFERTA ECONOMICA per la presentazione dell'offerta economica relativa alla gara per l’Affidamento dei Servizi Assicurativi del Comune di Bologna. Periodo 1° gennaio 2013 - 31 dicembre 2015.

Lotto 2 - Polizza di Responsabilità civile verso Terzi e Prestatori d’opera	

IMPORTO A BASE DI GARA: €. 1.619.631,00 (oneri fiscali esclusi)
Oneri per la sicurezza derivanti da “interferenze” pari a zero

SARANNO ACCETTATE SOLO OFFERTE IN RIBASSO RISPETTO ALLA BASE DI GARA STABILITA.

LA/LE SOTTOSCRITTA/E IMPRESA/E

con sede legale	
con sede operativa	
Codice Fiscale ___________________________P.IVA__________________________________
Tel. _____________________________ Fax 	
rappresentata da (Cognome Nome) 	
in qualità di (carica sociale)	

con sede legale	
con sede operativa	
Codice Fiscale ___________________________P.IVA__________________________________
Tel. _____________________________ Fax 	
rappresentata da (Cognome Nome) 	
in qualità di (carica sociale)	

con sede legale	
con sede operativa	
Codice Fiscale ___________________________P.IVA__________________________________
Tel. _____________________________ Fax 	
rappresentata da (Cognome Nome) 	
in qualità di (carica sociale)	

TENUTO CONTO DI QUANTO PREVISTO DAL BANDO DI GARA, DAL DISCIPLINARE E DALLA POLIZZA RELATIVA AL LOTTO N. 2

PRESENTA/PRESENTANO LA SEGUENTE OFFERTA ECONOMICA

1. in misura fissa nell’importo di premio annuo complessivo lordo pari a:	
	
Premio annuo netto           
(in cifre e lettere)		imposte annue               
(in cifre e lettere)		premio lordo annuo
(in cifre e lettere)	
€ …………………………
(…………………….………….)		€ …………………………
(……………………………….)		€ ……………………………
(…………………………….)	

PREMIO NETTO TRIENNALE                                                          	

(In cifre) € ………………….………………………………
(in lettere)………………………………………….….…….

2. che la frazione del premio complessivo di cui al punto 1 che precede, riferibile alle inadempienze dell’Impresa appaltatrice (con esclusione di quanto occorso durante l’esecuzione dei lavori), limitatamente al periodo 01/01/2013 – 30/04/2013, eventualmente prorogabile,  ammonta a:	
	
Premio annuo netto           
(in cifre e lettere)		imposte annue               
(in cifre e lettere)		premio lordo annuo
(in cifre e lettere)	
€ …………………………
(……………………………….)		€ …………………………
(…………………………….….)		€ ……………………………
(…………………………….)	

DICHIARA/DICHIARANO
che l’offerta viene presentata: (barrare la casella che interessa)
□ come IMPRESA SINGOLA		□ in R.T.I. 		□ in COASSICURAZIONE	
Nel caso in cui il rischio di cui alla presente Scheda di Offerta dovesse essere ripartito tra più Compagnie di Assicurazione per ognuna di esse dovrà essere riportato: la Ragione Sociale, l’Agenzia di pertinenza, la quota assunta. fra le seguenti imprese:
	Ragione sociale	Agenzia di pertinenza	Quota 
%	
1				
2				
3				

Data_______________                                                                    La/e Società
                                                                   ___________________________________
                                                                            (Timbro e Firma del Legale Rappresentante)

Nota: In caso di Raggruppamento temporaneo di imprese/Coassicurazioni, l’offerta congiunta deve essere sottoscritta da tutte le imprese raggruppate/coassicurate.