AL SIG. PREFETTO DELLA PROVINCIA DI BOLOGNA

Il sottoscritto 	 nato il 	a 	

residente a 	 via 	,

avendo ricevuto accertamento di violazione alle norme del Codice della Strada (n. verbale 	

del 	 ) in qualità di   proprietario  , espone quanto segue:
	conducente

	

	

	

	

	

	

	

Bologna, li	
		firma				

ALLEGATI:

	

N.B.: in caso di mancato accoglimento del ricorso, il Prefetto deve ingiungere, ai sensi dell’art.204 del Codice della Strada, il pagamento di una somma pari al doppio della cifra indicata nel verbale impugnato.