Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà

Io sottoscritt...  _____________________________________________________________________

nat... a (1) ____________________________________________ il ___________________________

residente in (2) _______________________ via _________________________________ n. ______
valendomi delle disposizioni di cui all'art. 47 del DPR 28.12.2000, N. 445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 dichiaro, sotto la mia personale responsabilità 

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Bologna lì _____________________		firma (3) _________________________________

N.B. -  I dati acquisiti con la presente dichiarazione devono essere trattati nel 
rispetto del Decreto legislativo n. 196/2003

Mod. dic-not

NOTE PER LA COMPILAZIONE

Questo modello può essere utilizzato per le dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà, possono cioè essere dichiarati stati fatti e qualità personali che siano a diretta conoscenza dell’interessato. La dichiarazione resa nell’interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, fatti e qualità personali relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. Per la compilazione attenersi alle seguenti istruzioni:

(1)  - 	Indicare il Comune di nascita e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)

(2)  - 	Indicare il Comune di iscrizione anagrafica e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)

(3) - 	La firma deve essere apposta per esteso e leggibile e non deve essere autenticata se la dichiarazione deve essere presentata ad una pubblica amministrazione o ad un esercente un pubblico servizio. Viceversa se è da presentare ad un privato occorre l’autenticazione.

NOTA BENE -	le dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà non sono soggette all’imposta di bollo, se non necessitano di autenticazione. Viceversa se la firma deve essere autenticata sarà assoggetta a  tale imposta e ai diritti, fatte salve le esenzioni previste dalla normativa in materia di bollo.