Comune di Bologna - Settore Servizi Demografici - Servizio Corrispondenza
Fax  051 2193789 -  Piazza Maggiore n.6  40121 BOLOGNA

Io sottoscritt...  ___________________________________________________________________

nat... a (1) ______________________________________________ il _______________________

residente in (2) ___________________________________________________________________ 

via ____________________________________________________________________ n. ______

in qualità di (3)___________________________________________________________________ 

C H I E D O
ai sensi degli articoli 106 e seguenti  DPR 3.11.2000, n.396, il rilascio di  N.  _____

     Plurilingue – estratto per riassunto dell’atto di: (scegliere la condizione ricorrente): 

  Nascita	     n. _________     	parte ___ 	serie ____    	anno ____________	;
  Matrimonio    n. _________     	parte ___ 	serie ____    	anno ____________	;
  Morte	     n. _________     	parte ___ 	serie ____    	anno ____________	;

 relativo alla mia persona ;

 relativo a :

cognome/nome: __________________________________________________________________

nat… a  (1)_____________________________________________________ il ________________

a tal fine, valendomi delle disposizioni di cui all'art. 47 del DPR 28.12.2000, N. 445 e consapevole  delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del citato Regolamento per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiaro, sotto la mia personale responsabilità di essere interessato al rilascio suddetto per i seguenti motivi (4):  
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Bologna, li _____________________ 
						Firma (5) ___________________________________

Ricezione della domanda (6)

Comune di Bologna – Settore  Servizi Demografici

La presente richiesta è stata sottoscritta in mia presenza   

Richiedente riconosciuto con  _______________________________________________________

				                                               L’Ufficiale dello Stato Civile
Note per la compilazione

1)	Indicare il Comune di nascita e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)

2)	Indicare il Comune di iscrizione anagrafica e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)

3)	Indicare la qualità del richiedente in rapporto alla persona cui si riferisce l’atto richiesto (es. diretto interessato, relazione di parentela, esercente la potestà o tutore, delegato del diretto interessato )

4)	Indicare le motivazioni (interesse giuridicamente rilevante) poste a fondamento della domanda

5)	La firma va apposta per intero e leggibile

La domanda deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto oppure sottoscritta e inviata unitamente ad una fotocopia del documento di identità del sottoscrittore