DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALL’USO

AL SIGNOR SINDACO 
DEL COMUNE DI BOLOGNA

Il/La sottoscritto/a 		
Codice fiscale n.		
Residente a		
Tel.		
Via/Piazza		

In qualità di concessionario del sepolcro

CHIEDE

Che venga rilasciata AUTORIZZAZIONE ALL’USO della tomba sita nel Cimitero________________________ ubicata nel (campo – recinto – chiostro) n° ______

DICHIARA

•	che relativamente alla tomba in oggetto della presente richiesta è stata rilasciata l’autorizzazione P.G.N. ___________;
•	che la tomba è stata costruita a regola d’arte, conformemente ai progetti presentati il ___/___/_______ P.G.N. _____________; approvati ed autorizzati il ___/___/_______;
•	che è stato rispettato il Regolamento di Polizia Mortuaria (D.P.R. 10 settembre 1990, n°285);
•	che i loculi sono stati costruiti in corrispondenza di uno spazio libero per il diretto accesso del feretro o in parziale deroga al dettato dell’art.76 del D.P.R.285/90, così come disposto dalla circolare del Ministero della Sanità del 24-6-1993 n.24;
•	che le pareti dei loculi, sia verticali che orizzontali, sono impermeabili ai liquidi ed ai gas e sono in grado di mantenere nel tempo tali proprietà;
•	che i piani di appoggio dei feretri sono stati realizzati con inclinazione verso l’interno atta ad evitare l’eventuale fuoriuscita di liquido;
•	che la tomba è costituita da _________________ (indicare la tipologia del sepolcro) con capienza di n° ____ loculi fuori terra e n° ____ loculi in cripta tutti realizzati in corrispondenza di un vestibolo;
•	che sono state realizzati n° ____ cellette per ossari per una capienza complessiva di n° ____ resti;
•	che la capienza complessiva del sepolcro corrisponde a n° ____ loculi per una salma ed ossari per complessivi n° ____ resti;
•	che i lavori di cui all’autorizzazione sopracitata sono terminati ad ogni effetto di legge in data ___/___/_______, come risulta dalla comunicazione spedita in data ___/___/_______;

	IL CONCESSIONARIO
______________________