All’Ufficiale dello Stato Civile  
Del Comune di Bologna

Io sottoscritt...  ___________________________________________________________________

nat... a (1) ______________________________________________ il _______________________

residente in (2) ___________________________________________________________________ 

via ____________________________________________________________________ n. ______

in qualità di (3)___________________________________________________________________ 

C H I E D O
ai sensi dell'art.107 DPR 3.11.2000, n.396, il rilascio di N°____  estratto per copia integrale dell'atto di (scegliere la condizione ricorrente): 

  Nascita	     n. _________     	parte ___ 	serie ____    	anno ____________	;
  Matrimonio    n. _________     	parte ___ 	serie ____    	anno ____________	;
  Morte	     n. _________     	parte ___ 	serie ____    	anno ____________	;
  Cittadinanza  n. _________					anno ____________  ;

 relativo alla mia persona ;

 relativo a :

cognome/nome: __________________________________________________________________

nat… a  (1)_____________________________________________________ il ________________

a tal fine, valendomi delle disposizioni di cui all'art. 47 del DPR 28.12.2000, N. 445 e consapevole  delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del citato Regolamento per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiaro, sotto la mia personale responsabilità di essere interessato al rilascio suddetto per i seguenti motivi (4):  
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Bologna, li _____________________ 
						Firma (5) ___________________________________

Ricezione della domanda (6)

Comune di Bologna – Settore  Servizi Demografici

La presente richiesta è stata sottoscritta in mia presenza   

Richiedente riconosciuto con  _______________________________________________________

				                                               L’Ufficiale dello Stato Civile
Note per la compilazione

1)	Indicare il Comune di nascita e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)

2)	Indicare il Comune di iscrizione anagrafica e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)

3)	Indicare la qualità del richiedente in rapporto alla persona cui si riferisce l’atto richiesto (es. diretto interessato, relazione di parentela, esercente la potestà o tutore, delegato del diretto interessato )

4)	Indicare le motivazioni poste a fondamento della domanda. A questo proposito si osserva che è consentito il rilascio degli estratti per copia integrale :  

a)	Solo ai soggetti cui l’atto si riferisce;
b)	A persona diversa di cui al punto sub a) : 
-	su motivata istanza comprovante l’interesse personale e concreto del richiedente a fini di tutela di una situazione giuridicamente rilevante;
ovvero
-	decorsi settanta anni dalla formazione dell’atto.

5)	La firma va apposta per intero e leggibile

6)	La domanda deve essere sottoscritta in presenza del dipendente addetto oppure sottoscritta e inviata unitamente ad una fotocopia del documento di identità del sottoscrittore