Dichiarazione sostitutiva da utilizzare in caso di persone temporaneamente impedite a firmare 

Io sottoscritt... ___________________________________________________________________________________
nat... a (1) _________________________________________________________ il ___________________________
residente a (2) ________________________________ in via _____________________________________ n. ______
in qualità di (3)________________________ del sig.  ___________________________________________________
nat... a (1) _________________________________________________________ il ___________________________
residente a (2) ________________________________ in via _____________________________________ n. ______
temporaneamente impedito a firmare per motivi di salute, valendomi delle disposizioni di cui all'art. 4 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, dichiaro, sotto la mia personale responsabilità che la persona sopra indicata:

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data  _____________________			firma (5)  _____________________________

N.B. -  I dati acquisiti con la presente dichiarazione devono essere trattati nel rispetto del         
Decreto legislativo n. 196/2003

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SPAZIO PER IL RICONOSCIMENTO

Dichiarazione resa in mia presenza dal Sig. ____________________________________________________

Riconosciuto con __________________________________________

Data _____________________						Il Pubblico Ufficiale

mod. DIC-IMP

NOTE PER LA COMPILAZIONE

Questo modello può essere utilizzato per le dichiarazioni sostitutive relative a persone temporaneamente impedite a firmare per motivi di salute. L’art. 4 del D.P.R. 445/2000 prevede infatti che in tali casi la dichiarazione può  essere resa dal coniuge o, in sua assenza, dai figli o, in mancanza di questi, da altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado. Per la compilazione attenersi alle seguenti istruzioni:

(1)  - 	Indicare il Comune di nascita e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)
(2)  - 	Indicare il Comune di iscrizione anagrafica e la Provincia (per la Provincia si può usare la sigla)
(3) - 	Indicare il grado di parentela con la persona impedita a firmare

(5) - 	La firma deve essere apposta per esteso e leggibile e deve essere apposta davanti al pubblico ufficiale, che procederà al riconoscimento.