DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
(Ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 445/2000 e consapevole delle pene stabilite, per le dichiarazioni mendaci, dal codice penale e dalle leggi speciali in materia)

                                                                                    Localita' e data 

Il  sottoscritto .......................................…………………………………………………………… .…..…….……; (nome, cognome, luogo e data di nascita, codice fiscale) 
abitante a .........................………………………………………...............................; (comune, via e numero civico)  utilizzatore oppure: 
rapprentante legale o negoziale dell'utilizzatore.............…… ……………………………….…....; .................................................................………………………………………………………….;
(nome, cognome e indirizzo dell'utilizzatore) dell'impianto termico sito in ...........................…………………………………………………..........; (comune, frazione, via e numero civico) 

dichiara sotto la propria responsabilità

che il gasolio (oppure: il GPL) che intende ritirare dalla ditta ………………………………………………….....................................................................; (denominazione e indirizzo) a prezzo scontato dell'importo del beneficio previsto dalla legge 23 dicembre 1998, n. 448, e successive modifiche, verra' impiegato esclusivamente presso il suddetto impianto quale combustibile per riscaldamento.

Qualsiasi diversa destinazione sara' preventivamente comunicata al predetto fornitore.

Dichiara, inoltre, che la frazione presso cui e' ubicato l'impianto termico non e' compresa nel centro abitato dove ha sede la casa comunale e che:

a) fa parte di comune metanizzato della zona climatica E ed e' stata riconosciuta non metanizzata dalla delibera comunale n. ………....………………. del ……………...................;

oppure:

b) e' stata inserita nella zona climatica F con provvedimento del sindaco n. ...…….. del ..................., divenuto operativo dal .............;

In fede