AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE:
•	Il Modulo non deve essere bollato. Ogni pagina del presente modulo deve essere timbrata e firmata per esteso ed in maniera leggibile dal sottoscrittore. Deve essere allegata copia di un documento di identità valido del sottoscrittore.
•	Il modulo deve essere compilato in stampatello ed in modo leggibile in ogni sua parte provvedendo a barrare (selezionare) le parti che interessano e/o a cancellare le parti che non interessano. 

AL COMUNE DI BOLOGNA  
SETTORE AMBIENTE

         P.zza Liber Paradisus 10 – 40129 Bologna 
Tel.051/2193840– Fax 051/2193175

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA
(da restituire in carta libera debitamente compilata e sottoscritta)

OGGETTO: 	MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALLO SVOLGIMENTO DEL SERVIZIO DI SUPPORTO ED ASSISTENZA TECNICA AL PROGETTO EUROPEO DENOMINATO “GAIA (GREEN AREAS INNER-CITY AGREEMENTS)”. 

Il Sottoscritto _________________________________________ nato a ______________________ il _______________ e residente a ____________________________ C.A.P.___________ in Via ____________________________________ n° ________, in qualità di ___________________________________________________________________________           dell’impresa ___________________________________________________________________________________, con sede legale	_____________________________________________________________________________ e con sede operativa ________________________________________________________________________________	
n.tel. _____________________________________________ n. fax__________________________________________
Codice Fiscale______________________________________P.IVA____________________________________________

avvalendosi della facoltà concessagli dagli artt. 46 e 47 del D.P.R n° 445/2000, per la documentazione relativa all'appalto in oggetto, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 

DICHIARA

1.che l’impresa (Codice fiscale/n. Iscrizione ________________________) risulta iscritta al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di _________________ al n. Repertorio Economico Amministrativo _____________________, o al seguente analogo registro di altro stato aderente all’UE _______________________________________________ per la seguente attività_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ dal __________________________;
(nel caso)  all’Albo nazionale degli enti cooperativi al n._____________________  dal __________________________;
(nel caso)  all’Albo regionale delle cooperative sociali al n._____________________  dal __________________________;
2.che l’indirizzo dell’ufficio competente INPS è___________________________________________________________ e che il numero di Matricola INPS è _________________________________________________________________;
3.che l’indirizzo dell’ufficio competente INAIL è__________________________________________________________ e che il numero Posizione Assicurativa Territoriale INAIL è _______________________________________________;
4.che  l’indirizzo dell’ufficio provinciale competente al quale rivolgersi per la verifica del rispetto della L.n.68/1999 è ___
_________________________________________________________________________________________________;
5. che il numero dei dipendenti dell’azienda è attualmente pari a  ______________;
6. -  che le generalità del/i legale/i rappresentante/i dell’impresa sono le seguenti:
 Sig.______________________________________ nato a ________________________ il_______________
Residente in __________________________ Via _______________________ Prov._______________________
Carica sociale ________________________________________________________________________________
Con scadenza il ________________________________________________________________________________

- che le altre persone aventi la legale rappresentanza e/o i direttori tecnici dell’impresa sono attualmente:
Sig._______________________________________ nato a ________________________ il_________________
Residente in _________________________ Via ________________________ Prov._______________________
Carica sociale ________________________________________________________________________________
Con scadenza il ________________________________________________________________________________

Sig.______________________________________ nato a ________________________ il_________________
Residente in _________________________ Via ________________________ Prov._______________________
Carica sociale ________________________________________________________________________________
Con scadenza il ________________________________________________________________________________

Sig._______________________________________ nato a ________________________ il_________________
Residente in _________________________ Via ________________________ Prov._______________________
Carica sociale ________________________________________________________________________________
Con scadenza il ________________________________________________________________________________

Sig._______________________________________ nato a ________________________ il_________________
Residente in _________________________ Via ________________________ Prov._______________________
Carica sociale ________________________________________________________________________________
Con scadenza il ________________________________________________________________________________

- che le persone che hanno avuto la legale rappresentanza e/o che sono state direttori tecnici dell’impresa e che sono cessate dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono:

Sig._______________________________________ nato a ________________________ il_________________
Residente in _________________________ Via ________________________ Prov._______________________
Carica sociale ________________________________________________________________________________
Carica cessata il ________________________________________________________________________________

Sig._______________________________________ nato a ________________________ il_________________
Residente in _________________________ Via ________________________ Prov._______________________
Carica sociale ________________________________________________________________________________
Carica cessata il ________________________________________________________________________________

Sig._______________________________________ nato a ________________________ il_________________
Residente in _________________________ Via ________________________ Prov._______________________
Carica sociale ________________________________________________________________________________
Carica cessata il ________________________________________________________________________________

Sig._______________________________________ nato a ________________________ il_________________
Residente in _________________________ Via ________________________ Prov._______________________
Carica sociale ________________________________________________________________________________
Carica cessata il ________________________________________________________________________________

Sig._______________________________________ nato a ________________________ il_________________
Residente in _________________________ Via ________________________ Prov._______________________
Carica sociale ________________________________________________________________________________
Carica cessata il ________________________________________________________________________________

7. il possesso dei requisiti di ordine generale per la stipula di contratti con la Pubblica Amministrazione di cui all’art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006;
8.il 
9.  (SELEZIONARE IL CASO):
     di essere  in regola con le norme che disciplinano il lavoro dei disabili (L. n. 68/1999);
ovvero 
     di non essere soggetti alle  norme che disciplinano il lavoro dei disabili (L. n. 68/1999).

Eventuali ulteriori comunicazioni:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 In fede.
Data________________________	TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
		            (sottoscrizione in originale )

(Attenzione: apporre timbro e firma nello spazio sovrastante e non solo in  fondo alla presente pagina)

Alla suddetta dichiarazione  allega  congiuntamente ( barrare le caselle):

•	copia fotostatica del documento di identità valido  del soggetto firmatario 

•	altro ( specificare ) _____________________________________________________________

N.B. Ogni pagina del presente modulo dovrà essere timbrata e firmata per esteso ed in maniera leggibile dal legale rappresentante che sottoscriverà le dichiarazioni sostitutive

NOTA: Si informa che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati forniti dai concorrenti saranno utilizzati solo ed esclusivamente  ai fini istituzionali e per la gestione del contratto in oggetto