ULTIME NOTIZIE

NOVITA’ SULLA ATTIVITA’ DI DONAZIONE E TRAPIANTO IN ITALIA

Il Ministero della Salute, in collaborazione con il Centro Nazionale Trapianti, ha reso noto i risultati della attività di donazione e trapianto nell’anno 2003.
E’ stato rilevato in primo luogo un aumento del numero di donatori per milione di abitanti, che sale da 18,1 nel 2002 a 18,5 nel 2003, così come quello dei trapianti effettuati (da 2.750 nel 2002 a 2.820 nel 2003). Tutto ciò è avvenuto con un maggiore controllo sulla sicurezza degli organi.
Il monitoraggio della lista di attesa al 21 Dicembre 2003 ha mostrato, per quanto riguarda il fegato, la presenza di 1.550 pazienti, con un tempo medio di attesa di 1,4 anni ed una percentuale di mortalità in lista di 4,5%.
Esaminando l’incremento percentuale dei donatori utilizzati per milione di abitanti, questo è stato maggiore in Basilicata (+247,1%), nelle Marche (+69,3%), in Sardegna (+50,0%) ed in Calabria (+35,7%). In alcune regioni vi è stata invece una diminuzione-percentuale dei donatori utilizzati, che è stata particolarmente elevata nella Provincia Autonoma di Trento (-66%), in Abruzzo e Molise (-51,2%) e nella Provincia Autonoma di Bolzano (-27,9%).
Il Ministero della Salute ha riportato anche i dati della valutazione degli esiti nel settore Trapianti, derivanti da una convenzione con l’Istituto Superiore di Sanità e dalla attività di 7 gruppi di lavoro coordinati dal Centro Nazionale Trapianti. Questa valutazione si riferisce alla attività di trapianto negli anni 2000 e 2001, suddivisa per centro di trapianti. Sono stati riportati il volume di attività, la sopravvivenza del paziente e dell’organo trapiantato e la capacità di ciascun Centro di accettare casi complessi. Tutti i Centri italiani hanno presentato risultati positivi, sopra ad ogni soglia di sicurezza, e allineati o superiori alle casistiche internazionali di riferimento, a dimostrazione della assoluta qualità del sistema trapianti in Italia. Per quanto riguarda il fegato, la sopravvivenza ad 1 anno è risultata per il paziente 82% e per l’organo 76%.
E’ stata effettuata anche una valutazione della riabilitazione dei pazienti trapiantati, da cui è risultato che la grande maggioranza dei pazienti (84,6%) è in grado di svolgere una normale attività compatibilmente con l’età biologica. Il 37,7% lavora a tempo pieno; il 12,7% è rappresentato da casalinghe ed il 20,8% da pensionati. Solo una minoranza di pazienti ha presentato limitazioni dell’attività per causa di malattia (2,7%) o non ha chiaramente espresso un giudizio. Per chi fosse interessato ad ottenere una visione dettagliata dei dati, si rimanda al sito del Ministero della Salute (www.ministerosalute.it).

PROF. LIONELLO GANDOLFI
NOTIZIE DA CONGRESSI

Il 14 Novembre 2003 si è svolto a Bologna un Meeting Nazionale su “Sicurezza e qualità del sistema trapianti in Italia”, promosso dal Centro Nazionale Trapianti.
Particolare attenzione è stata posta al programma qualità, che può consentire di meglio organizzare la attività dei vari centri.
Gli aspetti metodologici sono stati illustrati dal dr. Angelo Ghirardini, del Centro Nazionale Trapianti, che fra le altre cose ha affermato come attraverso Internet sia possibile ai Centri periferici avere di ritorno dal Centro Nazionale vari dati, quali ad esempio le curve di sopravvivenza.
Circa la qualità del processo di donazione, Francesco Procacci, Primario di Anestesia e Rianimazione a Verona, ha sottolineato la complessità in Italia, rispetto alla Spagna, di accertamento di morte encefalica. Vi è un progetto nazionale di distribuzione di un registro dei cerebrolesi deceduti in tutte le terapie intensive, il che potrà consentire di stabilire un processo qualità.
Emanuele Taioli, del Laboratorio di Epidemiologia Molecolare del Policlinico IRCCS di Milano, ha mostrato i risultati dell’analisi della sopravvivenza e la sua correlazione con il numero dei trapianti effettuati, come indice indiretto di qualità. Per quanto riguarda il trapianto di fegato, sono stati individuati come fattori di rischio per un suo successo l’età del donatore e la patologia di base. Per avere risultati attendibili è comunque necessario lavorare su grandi numeri, il che è possibile solo con la trasmissione dei dati al Centro Nazionale.
Dino Alberto Maltucci, del Centro Nazionale Trapianti, ha evidenziato che l’analisi è stata estesa anche ai cosiddetti “casi complessi”, il che può consentire, attraverso il confronto fra i vari centri, una incentivazione ad estendere l’attività trapiantologica.
Dante Venettori, responsabile della area medica del Centro Nazionale Trapianti, ha riportato dati molto interessanti sulla qualità dei Centri Trapianti. In Italia la sopravvivenza dei trapianti a 1 e a 5 anni fornisce risultati eccellenti se confrontata con le casistiche internazionali. Il tempo medio dedicato ai trapianti è molto variabile fra i vari Centri, oscillando fra 20 e 100%. La durata della degenza post-trapianto ha una media nazionale di 26,5 giorni, anche questa con ampie oscillazioni. Lo standard minimo annuale di 24 casi di trapianto è stato raggiunto da quasi tutti i Centri. In lista di attesa per trapianto di fegato nel 2002 vi sono stati 181 decessi. La media nazionale di ritrapianti epatici è risultata del 12%; se qualche Centro dovesse superarla, ne andrebbero verificate le motivazioni. Verranno effettuati audit sui vari Centri per un percorso globale di qualità, utilizzando indicatori di esito (percepito) e di processo (organizzativo) utili per un miglioramento dell’assistenza..
Sono stati presi successivamente in considerazione alcuni problemi e prospettive nella pratica clinica aventi attinenza con la qualità dei trapianti, Per quanto riguarda il fegato, Giorgio Ercolani del Centro Trapianti di Bologna, ha illustrato il punto di vista del chirurgo sulla recidiva post-trapianto di epatite C; questa porta dal 20 al 50% dei casi allo sviluppo di cirrosi.
Utilizzando per il trapianto a cirrotici HCV+ donatori anti-HCV+, se la funzionalità epatica è normale e l’istologia è poco alterata si ha una sopravvivenza simile a quella dei soggetti trapiantati con fegato di donatori HCV-negativi. In caso di epatocarcinoma su cirrosi HCV-relata ben compensata la soluzione di 1a scelta può essere ancora la resezione.
Concludendo la sessione sulla qualità, Alessandro Nanni Costa, Direttore del Centro Nazionale Trapianti, ha dichiarato che i dati relativi verranno trasmessi dal Centro Nazionale alle Regioni, che potranno programmare così meglio i propri Centri. Ha sottolineato con forza che la qualità passa attraverso la responsabilizzazione degli operatori, e non attraverso un controllo fiscale dell’attività. Si tratta di “lavorare insieme, non contro”.
Il secondo argomento del Convegno è stato dedicato alla sicurezza.
Renzo Pretagostini del Centro Interregionale di Riferimento OCST ha illustrato il ruolo e le funzioni dei Centri di coordinamento nell’iter valutativo del donatore. Ha fatto riferimento alle linee guida, che sono presenti nel sito WWW.ministerosalute.it, nell’area tematica trapianti, linee guida per l’accertamento della sicurezza del donatore di organi. Il livello di rischio è definito come inaccettabile, aumentato ma accettabile, calcolato, non valutabile, standard.
Franco Filiperani, chirurgo del Centro Trapianti di Fegato di Pisa, ha illustrato il ruolo del chirurgo prelevatore in sede di prelievo, per stabilire l’idoneità del donatore; questi deve sempre procedere alla ispezione e palpazione dei vari organi, specie delle stazioni linfonodali e dei reni. L’idoneità dell’organo va poi effettuata al Centro Trapianti ad opera sia del chirurgo che dell’istopatologo.
Claudio Rago, Medico-legale a Padova, ha precisato la differenza fra linee guida e protocolli. Le linee guida sono raccomandazioni di comportamenti clinici, allo scopo di rendere il più possibile chiara, documentabile e valutabile la condotta sanitaria. Il protocollo invece fa riferimento a situazioni contestuali, e rappresenta una norma interna ad uno specifico reparto. La distinzione ha valenza medico-legale, in quanto la inosservanza di un protocollo realizza una colpa specifica, mentre per le linee guida vale il principio della discrezionabilità.
Per ultimo è stata trattata la attività di “expertise” nella rete nazionale di esperti. Essa consiste nella richiesta di una “second opinion” in casi di valutazioni problematiche. Secondo quanto precisato da Andrea Giovannelli Castiglione, Medico Legale di Genova, trattasi di una attività di supporto per gli operatori coinvolti nelle varie fasi del trapianto. Ciò potrebbe avvenire per esempio nel caso di rapporti problematici con familiari, che potrebbero o non essere reperibili, o essere discordi sulla opposizione alla donazione. Più raramente si presentano problemi di rapporti con l’autorità giudiziaria. L’oratore ha precisato come la opposizione al prelievo d’organo deve essere scritta, non essendo sufficiente quella verbale.
Paolo Grassi, Infettivologo a Varese, ha trattato il problema delle infezioni trasmissibili dal donatore. Rappresentano un rischio inaccettabile la infezione da HIV-12, alcune infezioni sistemiche, la malattia da prioni. Scarsa importanza rivestono invece le forme batteriche, per la possibilità di essere trattate con antibiotici. Vi sono problemi per quanto riguarda il virus erpetico 8, diffuso in Italia. Vi è difficoltà ad allocare organi di donatori HbsAg+, che dovrebbero essere Delta-negativi. Spesso organi di donatori HbsAg+ non vengono utilizzati, anche per la difficoltà di ottenere in tempo utile i referti dell’infezione Delta.
Per quanto riguarda la positività dell’HCV l’oratore ha riportato casi di pazienti trapiantati con successo. Infine è stato rivalutato il ruolo dell’uso di stupefacenti nei donatori, nel senso che sono stati utilizzati spesso i vari organi proposti.
Assai complesso è il problema di una neoplasia nell’eventuale donatore, affrontato con grande competenza da Walter Grigioni, anatomo-patologo a Bologna, che ha fatto riferimento alle linee guida ministeriali sull’argomento, volte a garantire la massima sicurezza nella scelta dell’organo da trapiantare.

PROF. DOTT. LIONELLO GANDOLFI
La vaccinazione anti-epatite nelle malattie croniche di fegato

Di recente l’American College of Gastroenterology ha elaborato un documento sulle possibilità disponibili di vaccinazione per pazienti con malattia epatica cronica. E’ noto infatti che sia l’epatite A che quella B possono portare ad un aggravamento quando si sovrappongono su una malattia epatica preesistente, specie se causata da virus C. La superinfezione di una epatite C con una epatite A può causare una insufficienza epatica fulminante e quella con virus B accelera la progressione della malattia e rende più difficile la risposta alla terapia con Interferone-Ribavirina.

I vaccini inattivati per l’epatite A e quelli ricombinanti per l’epatite B sono risultati sicuri ed efficaci nel prevenire la malattia. E’ ora disponibile anche un vaccino bivalente contro l’epatite sia A che B per quei pazienti che richiedono una protezione contro entrambe le infezioni.

E’ importante che i pazienti con epatopatia cronica siano vaccinati precocemente nel corso della loro malattia. Va tenuto presente che pazienti con malattia cronica di fegato in fase avanzata e quelli che ricevono un trapianto di fegato hanno una risposta alle vaccinazioni non prevedibile. I soggetti invece con malattia di fegato lieve o di modico grado hanno una buona produzione di anticorpi.

Il protocollo di vaccinazione suggerito dall’American College of Gastroenterology è il seguente, basato sulla ricerca preliminare nei pazienti degli anticorpi per il virus A e B:

Prof. Lionello Gandolfi
Fellow American College of Gastroenterology

Novità dalla Settimana Americana di Malattie Digestive
(San Francisco, USA, Maggio 2002)

Nel mese di Maggio 2002 a San Francisco (California) si è svolta, come ogni anno, la settimana delle Malattie Digestive, che è considerata la principale manifestazione scientifica mondiale sull’argomento. Fra i vari temi hanno avuto particolare rilievo quelli dedicati alla epatite C, che rappresenta negli USA, come in Italia, un grande problema di sanità pubblica, con circa 3 milioni di pazienti infetti da questo virus. Vengono qui riferiti alcuni aspetti, che possono essere di maggiore interesse per il pubblico.

  1. Epidemiologia
    Alcuni ricercatori hanno cercato di rispondere al quesito se l’epatite C può essere trasmessa attraverso lo spazzolino da denti. Studiando la saliva di soggetti con epatite C, il virus C veniva isolato nel 30% dei campioni prima dello spazzolamento dei denti e nel 31% dopo. L’acqua utilizzata per il lavaggio dello spazzolino da denti al termine della pulizia dentaria mostrava la presenza del virus C nel 40% dei campioni. Questi studi suggeriscono la possibilità di trasmissione dell’epatite C con l’uso in comune degli spazzolini da denti, il che deve quindi essere evitato.
  2. Esami di laboratorio
    Si è visto che la terapia combinata Interferone + Ribavirina è in grado di abbassare o anche di normalizzare i livelli di alfaproteina nei soggetti con epatite C, indipendentemente dalla risposta virologica. Per quanto riguarda i valori di crioglobulinemia nell’epatite C, quelli positivi prima del trapianto erano a maggior rischio di sviluppare cicatrici nel fegato (fibrosi) dopo il trapianto rispetto a quelli senza crioglobuliemia.
  3. Progressione della malattia in pazienti con cirrosi compensata da virus C
    Alcuni AA. hanno visto, seguendo soggetti di questo tipo per un periodo medio di 12 anni, che vi è la possibilità di sviluppo di tumore primitivo primitivo del fegato (epatocarcinoma) (3,6% di casi nuovi ogni anno). Meno importante per la mortalità è lo scompenso epatico. Questa progressione può essere limitata dalla eradicazione con farmaci del virus C, tenendo conto tra l’altro delle proprietà antitumorali dell’interferone stesso.
  4. Terapia nei soggetti portatori di virus C e normali valori di transaminasi
    Vi è ampia discussione se trattare o no con farmaci questo tipo di pazienti, dal momento che la evoluzione verso la cirrosi in tali circostanze è molto lenta o anche assente. Un gruppo di studiosi americani ha dimostrato in questi pazienti una risposta terapeutica alla terapia con Interferone e Ribavirina simile a quella ottenuta nei soggetti con transaminasi elevate. Pertanto può essere indicata la esecuzione di una biopsia epatica per valutare la entità del danno epatico, per procedere poi eventualmente ad un trattamento terapeutico.
  5. Trattamento dei pazienti con epatite C che hanno presentato ricadute dopo terapia o che non hanno risposto
    E’ stato osservato che la terapia combinata di Interferone pegilato e Ribavirina può dare una risposta favorevole (scomparsa del virus C) in una percentuale variabile dal 43 al 60% in soggetti che hanno presentato ricadute dopo terapia tradizionale con Interferone semplice e Ribavirina. La risposta è invece apparsa scarsa nei soggetti che non avevano precedentemente risposto alla terapia tradizionale.
  6. Terapia combinata antivirale nella fase precoce post-operatoria dopo trapianto epatico
    La terapia antivirale con Ribavirina, associata ad Interferone standard (non pegilato), iniziata entro 2 settimane dal trapianto di fegato per danno epatico da virus C, ha determinato una significativa diminuzione del livello di virus C nel sangue rispetto ai soggetti non trattati (gruppo placebo). In qualche caso la risposta (livelli di virus C non determinabili) è durata nel tempo, anche dopo la sospensione della terapia. Appare così possibile, nonostante la influenza negativa della immunosoppressione, controllare il virus C, fino anche ad eliminarlo, precocemente nella fase post-trapianto.
  7. Terapie alternative
    Sono stati riferiti i risultati dell’impiego dell’amantidina contro placebo in soggetti con epatite C. La risposta sostenuta dopo 6 mesi di amantidina è risultata del 15,4%. Gli effetti collaterali sono risultati minimi. E’ pertanto ipotizzabile l’impiego di questo farmaco come alternativa nei pazienti che non rispondono o non tollerano l’Interferone.
  8. Coinfezione virus C/HIV
    E’ stato dimostrato che la associazione di Interferone pegilato + Ribavirina può essere sicura e ben tollerata nei pazienti con AIDS affetti anche da virus C.

Prof. Lionello Gandolfi

SANITA': Attivato nuovo numero verde e sito web
per segnalare disservizi su liste attesa.

Il ministero della Salute ha attivato il numero verde 800 5716 61 per permettere ai cittadini di segnalare i ritardi per le attese di quelle prestazioni ritenute urgenti. Tale numero consentira', unitamente al modulo presente sul portale del Ministero, di denunciare ed evidenziare i disservizi riscontrati nelle varie strutture sanitarie distribuite sul territorio nazionale.
Il modulo di cui sopra lo trovate direttamente a questo indirizzo web:

http://www.ministerosalute.it/sondaggio/numeroverde/numeroverde.asp

e sul quale dovete inserire alcuni parametri significativi per es.: la vostra regione di residenza; in quale struttura ospedaliera vi siete rivolti; che tipo di esame e intervento siete in attesa; da quanto tempo ecc.e soprattutto non dovete dimenticarvi di scrivere, nell'apposita casella, il vostro indirizzo di posta elettronica per ovviamente ottenere la risposta.
Noi raccomandiamo di usarlo il piu' possibile.

UN NUOVO FARMACO PER LA CURA DELLA EPATITE C

Verrà posto in commercio entro breve tempo anche in Italia un nuovo interferone, il peginterferone alfa 2-a (Pegasys) che verrà ad affiancare l'altro interferone pegilato (peginterferone alfa 2-b-Peg Intron) del quale è stato già riferito nel nostro giornale (anno 6°, n.2, Giugno 2001).
I risultati ottenuti con il nuovo interferone pegilato sono stati discussi al congresso della Associazione Europea per lo Studio del Fegato ( EASL), svoltosi a Madrid nel mese di Aprile 2002. Il prodotto, associato all'antivirale Ribavirina, ha fornito buoni risultati nel trattamento dell'epatite C essendo, fra l'altro, meglio tollerato dell'interferone tradizionale (minore incidenza di febbre, cefalea, dolori muscolari, depressione).
I risultati sono stati migliori nei soggetti con genotipo diverso da quello 1, nei quali è possibile ridurre il dosaggio della Ribavirina e la durata del trattamento ( da 48 a 24 settimane) ( Marcellin; Jensen). Inoltre il nuovo interferone, oltre ad essere efficace in pazienti con l'epatite C che non hanno risposto ad altri schemi terapeutici, sembra dare risultati promettenti anche nell'epatite B ( Graham- Cooksley).

Prof. Lionello Gandolfi