Dati personali:

femmina:
maschio:
età 1/11 mesi 1/5 anni 6 anni 7 anni 8 anni 9 anni 10 anni 11 anni 12 anni 13 anni 14 anni 15 anni 16 anni 17 anni 18 anni 19 anni 20 anni 21 anni 22 anni 23 anni 24 anni 25 anni 26 anni 27 anni 28 anni 29 anni 30 anni 31 anni 32 anni 33 anni 34 anni 35 anni 36 anni 37 anni 38 anni 39 anni 40 anni 41 anni 42 anni 43 anni 44 anni 45 anni 46 anni 47 anni 48 anni 49 anni 50 anni 51 anni 52 anni 53 anni 54 anni 55 anni 56 anni 57 anni 58 anni 59 anni 60 anni 61 anni 62 anni 63 anni 64 anni 65 anni 66 anni 67 anni 68 anni 69 anni 70 anni 71/75 anni 76/80 anni 81/85 anni 86/90 anni 90/95 anni 96/100 anni oltre 100 anni ;
occupazione:

Le Crisi

età della prima crisi: 1/11 mesi 1/5 anni 6 anni 7 anni 8 anni 9 anni 10 anni 11 anni 12 anni 13 anni 14 anni 15 anni 16 anni 17 anni 18 anni 19 anni 20 anni 21 anni 22 anni 23 anni 24 anni 25 anni 26 anni 27 anni 28 anni 29 anni 30 anni 31 anni 32 anni 33 anni 34 anni 35 anni 36 anni 37 anni 38 anni 39 anni 40 anni 41 anni 42 anni 43 anni 44 anni 45 anni 46 anni 47 anni 48 anni 49 anni 50 anni 51 anni 52 anni 53 anni 54 anni 55 anni 56 anni 57 anni 58 anni 59 anni 60 anni 61 anni 62 anni 63 anni 64 anni 65 anni 66 anni 67 anni 68 anni 69 anni 70 anni 71/75 anni 76/80 anni 81/85 anni 86/90 anni 90/95 anni 96/100 anni oltre 100 anni
età dell' ultima crisi: 1/11 mesi 1/5 anni 6 anni 7 anni 8 anni 9 anni 10 anni 11 anni 12 anni 13 anni 14 anni 15 anni 16 anni 17 anni 18 anni 19 anni 20 anni 21 anni 22 anni 23 anni 24 anni 25 anni 26 anni 27 anni 28 anni 29 anni 30 anni 31 anni 32 anni 33 anni 34 anni 35 anni 36 anni 37 anni 38 anni 39 anni 40 anni 41 anni 42 anni 43 anni 44 anni 45 anni 46 anni 47 anni 48 anni 49 anni 50 anni 51 anni 52 anni 53 anni 54 anni 55 anni 56 anni 57 anni 58 anni 59 anni 60 anni 61 anni 62 anni 63 anni 64 anni 65 anni 66 anni 67 anni 68 anni 69 anni 70 anni 71/75 anni 76/80 anni 81/85 anni 86/90 anni 90/95 anni 96/100 anni oltre 100 anni

tipo di crisi più frequente: crisi parziali semplici - senza perdita di contatto con l'ambiente crisi parziali complesse - con compromissione parziale o totale del contatto con l'ambiente - con o senza automatismi crisi generalizzate convulsive - toniche, cloniche - tonicocliniche, atoniche e acinetiche, spasmi infantili crisi generalizzate non convulsive - assenze semplici, assenze con lievi fenomeni motori, assenze complesse
se altre, prova a descriverle:

grado di gestione delle crisi: scarso sufficente buono ottimo
riportare, nel caso, esperienze positive, critiche e consigli utili del caso:

La terapia

terapia in corso ? Nessuna: , Farmacologica: , Chirurgica:
specificare se farmacologica e il numero dei farmaci antiepilettici che compongono la terapia quotidiana:

specificare se le crisi sono controllate: , o non sono controllate:

La terapia è in corso:

La terapia è stata sospesa:
specificare da quanto tempo senza crisi: 1/6 giorni 1 settimana 2 settimane 3 settimane 1 mese 2/6 mesi 7/11 mesi 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni 6/10 anni

Qualità della vita

grado di soddisfazione scarso sufficente buono ottimo circa la terapia:
nel caso, descrivere le problematicità:
grado di soddisfazione scarso sufficente buono ottimo circa l'accoglienza nell'ambito familiare:
nel caso, descrivere le problematicità:
grado di soddisfazione scarso sufficente buono ottimo circa l'accoglienza nell'ambito scolastico:
nel caso, descrivere le problematicità:
grado di soddisfazione scarso sufficente buono ottimo circa l'accoglienza nell'ambito lavorativo
nel caso, descrivere le problematicità:
grado di soddisfazione scarso sufficente buono ottimo circa l'accoglienza nell'ambito sociale
nel caso, descrivere le problematicità:

Comunicateci le motivazioni che vi hanno spinto a contattare l'AICE e formulateci i vostri quisiti/proposte, sarete ricontatti:

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